SVOBODA IZBIRE, KI LAHKO PRINESE NAPREDEK CELOTNE DRUŽBE

Živimo v hitro razvijajoči se družbi, ki z napredkom znanosti vsak dan bolj stremi k temu, da bo skupna prihodnost družbe v bližnji prihodnosti bolj solidarna, prijetna in predvsem varna, z vseh vidikov. Toda ali smo ljudje, ključni gradnik družbe, pripravljeni na ta korak? O tem smo se pogovarjali s priznanim slovenskim ginekologom dr. Leonom Megličem, ki je nam in vsem bralcem revije DAVID v sproščenem pogovoru poskusil približati problematiko virusov HPV in stigme, ki se okrog nje pojavlja predvsem v moški sferi. Ja, razmišljanje, da je to le ženski problem, je na žalost še kar precej živo in aktualno. Vendar ne skrbite, razvoj medicine in ozaveščenost, za katero skrbijo mednarodno priznani slovenski strokovnjaki, se počasi in vztrajno obrestujeta – dosegli smo namreč točko, ko nas ni več strah na glas spregovoriti o težavah, s katerimi se spopadamo tudi moški. Rečemo lahko, da se miselnost počasi, a stanovito spreminja, dejstvo pa je eno: le s skupnimi močmi in še bolj intenzivnim obveščanjem o problematiki virusov HPV in z njimi povezanimi rakavimi obolenji lahko dosežemo popoln preobrat, najprej v našem in nato v tujem pogledu na celotno zadevo. Strokovna podkovanost in nenehna izobraževanja so le temelj, ki ga lahko položijo strokovnjaki, na nas pa je, da na teh trdnih temeljih zgradimo prihodnost, ki bo solidarna do vseh nas. Kot je tekla beseda, ne gre le za nas, gre predvsem za vse okoli nas.

  

DAVID: Kakšno je splošno mnenje glede cepljenja dečkov proti HPV? Še vedno obstaja stigma, ali se stvari počasi premikajo na bolje?

Leon Meglič, dr. med.: Stvari se k sreči premikajo na bolje, vendar na žalost še vedno nismo tam, kjer bi želeli biti. Ob vsakem pogovoru s starši, strokovno javnostjo, na raznih simpozijih, ugotavljamo, da ljudje stvari dojemajo, predvsem na ravni uporabnikov, torej staršev in njihovih otrok, zelo počasi. Res je, kot ste dejali, ljudje si mislijo, da to ni moška zadeva, da se pritiče predvsem deklic in pogosto razmišljajo, češ zakaj bi se moj fant cepil, da kasneje neka deklica, s katero bo imel spolne odnose, ne bo zbolela. A to je samo del zgodbe, kdo pravi, da fant ne bo zbolel, da bo imel odnose prav s punco? Ljudje na to gledajo ozko, tudi istospolne ali dvospolne, tako imenovane biseksualne zveze niso tako redke, možnost okužbe pa obstaja pri vseh vrstah zvez.

DAVID: Glede na to, da je okrog moškega zdravja prisotnih kar nekaj vprašanj, tudi na področju, na primer, raka … Katere vrste raka in druge bolezni so povezane z okužbo s humanimi papiloma virusi (HPV)?

Leon Meglič, dr. med.: Če se vrnemo k vrstam raka, za katerimi lahko zbolijo moški in so vsaj delno povezane z virusom HPV … to so rak penisa, rak ustne votline in žrela, rak anusa (ne danke, ki je pozicionirana višje), rak kože okoli spolovila … te bolezni so redke, HPV pa je po različnih metodologijah in študijah nekje do 70-odstotnoodgovoren za razvoj raka na penisu. Na drugi strani je rak anusa skoraj izključno povzročen z virusom HPV, pri obeh spolih. Tudi stopnje razvoja so zelo podobne, začne se s predrakavimi spremembami, ki sčasoma preidejo v rakaste. Teh vrst raka je toliko, vendar so do te mere drugače potekajoči, da na strokovnih srečanjih za otorinolaringologijo povsem ločujejo vrste, na primer dopoldne govorijo o klasičnem raku grla in žrela, ki je povezan s kajenjem in predvsem žganimi pijačami, popoldanski del pa je posvečen raku, ki izvira iz virusa HPV. Tudi zdravljenje je drugačno, rak, povzročen z virusom HPV, je precej lažje ozdravljiv. Ena izmed bolj znanih svetovnih osebnosti, ki je prebolela raka grla povezanega z virusom HPV, je Michael Douglas, kot zanimivost. On je to javno priznal, zato lahko to povemo. Vse vrste raka, ki jih povzroča HPV, so sicer občutljive na obsevanje, zato »mutilantne« operacije, ki bos vas stale petja ali govora, na primer izrez gasilk, niso potrebne. To je moč zelo učinkovito rešiti z obsevanjem. To je treba poudariti.

DAVID: Kaj sploh so humani papiloma virusi, če odštejemo rakava obolenja? Kako se prenašajo, kakšne so posledice, kako je s cepljenjem, cepivi …?

Leon Meglič, dr. med.: Pogosto govorimo o fibromih in papilomih – humani papiloma virus povzroča papilome, mi jim rečemo bradavice ali kondilomi, ni pa rečeno, da jih prenaša klasični spolni odnos s penetracijo penisa v nožnico ali anus, dovolj je že samo dotikanje. A spet, ni nujno, da spolovila s spolovilom, že prenos sluznice preko, na primer roke, je možen. Zato poudarjamo, da kondom ni absolutna zaščita pred virusi HPV – proti drugim boleznim vsekakor, proti HPV pač ne. Tako imenovani petik oziroma dotikanje spolovil se sicer začne v prvi polovici najstništva, ne šele v drugi, ko je že bolj aktualna tudi spolnost. Ravno zato je cepljenje načrtovano za šesti razred, ko se to še ne dogaja in ko je imunski odziv zelo dober, dva razloga torej obstajata. V smislu bradavic virusi sicer povzročajo kondilome, ki zrastejo na penisu, na skrotumu, na koži okrog spolovila, medtem ko pri ženskah napadejo nožnico, zunanji del nožnice oziroma introitus in kožo. Ko so te bradavice opazno velike in hitro rastejo, jih odkrije vsak splošni zdravnik, ginekolog, zdravnik šolske medicine …, ko pa so, in takšnih je večina, manjši in počasnejše rasti, jih številni pogosto radi spregledajo, čeprav so okuženi moški in ženske infektivni. Če gremo še korak dlje, ko sta nožnica oziroma tako imenovani izhod nožnice okužena s temi spremembami, se lahko med porodom okuži tudi otrok in razvije grdo papilomatozo grla, zelo resen zaplet. Takšnim ženskam zato radi svetujemo porod s carskim rezom. Tipa 6 in 11, omenjena do sedaj, sta zajeta v pri nas dostopnem cepivu, seveda.

DAVID: Ali bi staršem iskreno svetovali in jim priporočili zgodnje cepljenje?

Leon Meglič, dr. med.: Absolutno, ni debate. To je najbolj varno cepivo, ki ga je medicina razvila do sedaj, več milijonov ljudi po vsem svetu je bilo cepljenih brez vsakih zapletov, govorimo seveda le o bolečinah na mestu cepljenja, rdečinah, malenkostnih stvareh. Nekaterih stvari ljudje sicer ne razumejo, lahko sem konkreten … Ko zbolimo za črnimi kozami in jih prebolimo, postanemo absolutno imuni nanje, te imunosti ne izniči nič, je čvrsta in trajna. Na drugi strani pri virusih HPV cepljenje veliko bolj učinkovito deluje kot prebolelost v nasprotju s črnimi kozami – seveda, tudi v tem primeru je cepljenje zelo učinkovito, saj črnih koz, razen v laboratorijih, praktično več ni. Pri virusu HPV je problem v tem, da virus ob okužbi vstopi neposredno v celico in se skrije imunskemu sistemu, zato je imunski odgovor slab, kot tudi spomin imunskega sistema. Do česa lahko pride? Virus izstopi iz celice na površino in lahko okuži novega ali istega stalnega partnerja, ki je stvar z imunskim odzivom sicer prebolel in se tako ponovno okužil. To potem ustvarja začarani krog. S cepljenjem pa pridobimo tudi protitelesa tipa IGA, ki se pojavljajo v slini in sluznicah. Ko ta virus izplava na površino in bi lahko okužil partnerja, ga na to pripravljen imunski sistem polovi in uniči. Cepljenje poteka v mišico, ki se izpostavi močnemu imunskemu sistemu, in ne v maternični vrat, kamor se virus takoj skrije.

DAVID: Je morda cepljenje proti covidu vplivalo na splošno percepcijo cepljenja, kakšno je vaše mnenje o cepljenju na splošno?

Leon Meglič, dr. med.: Veste, kako je, se spomnite črnih koz, ki so izbruhnile v Bosni in k nam prišle preko gospoda iz Meke? Nihče nas ni vprašal, ali smo za cepljenje, ali smo se pozanimali, brali o zadevi, ali škodi … Na avtocesti so preverjali, kdo ima na koži znamenje cepljenja in jih cepili kar tam, zdravniške ekipe so čakale na parkiriščih. Nihče ni spraševal, čeprav morda kdo danes krivi totalitarne sisteme, ki niso skrbeli za ljudi. Rezultat? V enem mesecu smo se znebili črnih koz. V tem, današnjem primeru pa se v javnosti govori o novem, nepreverjenem cepivu, ki lahko oddaja radiacijo, moti telefon, celo nadzirali da naj bi nas po cepljenju … Bolj kot je okolje izobraženo, bolj grozno se odziva – bolj proti periferiji, kjer ljudje živijo stvarno življenje, smo se pomaknili, manj težav je bilo. S cepljenjem, dojemanjem s potrebami, zaupanjem, ki so ga ustvarili strokovnjaki … Tega nikakor ne morem razumeti. Če se danes srečam z vremenoslovcem, znanim ali neznanim, ni pomembno, nekom, ki je vremenoslovje doštudiral, torej fiziko, smer vremenoslovje. Ko bo mimo prišel nekdo tretji in zastavil vprašanje, kaj mislite, kakšno vreme lahko napoveste za pojutrišnjem glede na oblake, temperaturo, vlago, bo prvi podal svoje strokovno mnenje, torej človek, ki je smer doštudiral, se z njo ukvarja vsak dan. Potem pa jaz, zdravnik, dodam svoje mnenje, kaj se bo z vremenom dogajalo, zato tisti, ki sprašuje, dejansko ne ve, komu verjeti? Ginekologu ali tistemu, ki dejansko celo življenje študira in zadevo pozna. To je meni nerazumno, da sploh obstaja vprašanje tega, komu verjeti. Če se vrnemo dejansko k cepljenju, cepimo se za druge. Saj veste, če imate vi tumor na glasilkah, se lahko sami odločite, ali se boste lotili zdravljenja ali ne, kajti nikogar ne morete okužiti, nihče ne bo zaradi tega zbolel, vaš tumor se ne bo pojavil nikjer drugje, pa tudi zdravstveni sistem ne bo potonil. Na drugi strani medtem govorimo o nevarnosti za druge – tvoja svoboda izbire se konča tam, ko postanete nevarni za druge. Tudi po avtocesti ne moreš divjati 200 km/h, če se zaletite sami, je to vaša težava, vendar lahko pri tem poškodujete tudi koga drugega, ga spravite ob življenje.

DAVID: Ali se lahko ob okužbi z virusom HPV le-tega znebimo, ga eliminiramo, zdravimo?

Leon Meglič, dr. med.: Približno 80 odstotkov ljudi, ki so spolno aktivni, se v življenju okuži z virusom HPV, in kot veste, nas večina ne postane spolno aktivnih po petdesetem letu, marveč okrog dvajsetega leta. Opažamo, da se večina okuženih žensk, okrog 95 odstotkov, znebi virusa naravno, z lastno imunostjo. Le 5 odstotkov žensk ostane trajno okuženih in samo pri njih opažamo spremembe, ki se lahko poslabšajo. A kdo predstavlja teh 5 odstotkov? Dekleta, ki zgodaj v življenju začnejo s spolnimi odnosi, saj so celice materničnega vratu takrat najbolj ranljive. Nimajo torej dodatnega sloja celic, ki bi jih zaščitil. Mlade punce, nekje v zgodnjem najstništvu, so torej največja tarča za HPV in slab potek bolezni. Drug vidik slabega poteka so dodatni zapleti, na primer okužba s kako drugo spolno prenosljivo boleznijo, tudi le z glivicami, vse te okužbe v nožnici še dodatno poslabšajo potek. Za konec pa še stvar, ki jo radi pozabljamo – kajenje. Rak materničnega vratu je petkrat bolj povezan s kajenjem kot rak pljuč, medtem ko rak mehurja kar šestkrat. Pogosto se pogovarjamo, katerega raka boste dobili, če kadite in odgovor je, na pljučih. Vendar ni tako. Skratka, to so dodatni dejavniki. Zanimivo je, da pri moških na penisu zaradi HPV redko pride do karcinoma. Druga stvar je anus, kjer je zgodba enaka kot pri materničnem vratu, lahko se preboli, lahko ne. Obstaja kar nekaj medicine, ki ljudem pomaga, lahko pa tudi ne. Na primer, po presaditvi ledvice ali ko imate v telesu tujek, prejemate imuno supresivno terapijo, da ne zavrnete presajenega tkiva, ste na podobne dogodke zelo občutljivi, na primer obrambo pred HPV, ti ljudje so izredno ogroženi – vsak teden se najde pacientka, ki zboli zaradi podobnega razloga. Zdravila, ki se ne uporabljajo le za zdravljenje raka, ampak tudi druge bolezni, na primer zdravljenje hude luskavice, revmatizma, prav tako vplivajo na našo imunost. Konec koncev so prej omenjene bolezni avtoimune, zato je treba imunost modulirati, če želimo pomagati. A v zameno podivjajo bradavice. Spomnim se pacientke, katere bradavic nikakor nismo mogli brzdati, kar rasle in rasle so. Enkrat je dejala, ‘veste doktor, na izbiro imam luskavico, zaradi katere sem videti kot riba, ali pa bradavice, ki jih vidi le moj fant in se niti ne sekira’.

DAVID: Virusi HPV niso v paketu, a se skozi življenje lahko okužimo z več vrstami, vse do 230 trenutno odkritih. V življenju imamo namreč po navadi več partnerjev, od katerih lahko dobimo različne viruse, a če se cepimo, se z eno dozo zaščitimo proti najbolj pogostim oblikam in si res pomagamo pri preprečevanju okužbe.

Leon Meglič, dr. med.: Prav imate, natanko tako je. Zelo redko se lahko zgodi, da pri enem partnerju dobite več kot eno vrsto virusa HPV. Se zgodi, a redko. Na primer, imate punco, ki je že imela virus HPV, bradavice, in ni več pod vplivom staršev, ki nasprotujejo cepljenju. Takšno dekle pride do zdravnika in vpraša, ali se lahko cepi. In seveda, zelo, zelo smiselno je. Vprašajmo se, kdo so otroci nad 6. razredom osnovne šole, ki jim priporočamo cepljenje? Teh je veliko, na primer vse ženske, ki so po cepljenju opazile spremembe na materničnem vratu, ki jih je bilo treba izrezati. Temu rečemo konizacija. Te ženske imajo po posegu 80 odstotkov manjšo verjetnost ponovitve, če se cepijo, kot pa če se ne. Cepljenje priporočamo tudi partnerjem, ki so se razšli – včasih lahko traja dlje časa, da najdemo novega pravega partnerja ter v tem času spimo z več posamezniki ali posameznicami in vsak od njih nas lahko potencialno okuži z eno od vrst virusa. Vsem, ki so izstopili iz zveze, če tega še niso storili, bi priporočali cepljenje. Enako priporočamo tudi ženskam, ki partnerju ne zaupajo in menijo, da ima mož čudne poslovne poti in podobno, ter seveda obratno, če zamenjamo spole. Pa tudi odprte zveze, ne boste verjeli, koliko swingerskih parov, ki se zavestno predajajo drugim posameznikom/cam, obravnavamo, tudi tam je možnost okužbe visoka. Vsem tovrstnim posameznikom priporočamo cepljenje. Neumno je razmišljati v smislu, če sem eno vrsto virusa HPV že imel, se pa mi ni treba cepiti – morda vam res ne more pomagati proti tipu, ki ste ga že imeli, lahko pa pomaga proti drugim. 9-valentno cepivo zajema najbolj pogoste in nevarne vrste, 7- valentno  proti raku materničnega vratu in 2- valentno  proti bradavicam. Govorimo o cepivu Gardasil 9, s katerim trenutni cepimo pri nas in v večini razvitega sveta. Teh sedem rakotvornih tipov se je razvilo iz različnih prednikov virusa HPV, ki je že od nekdaj s človekom in tako, kot smo se razvili ljudje in imunski sistem, so se tudi virusi prilagajali in z nami preživeli vse do danes. Najbolj nevaren je tip 16, pa tudi 18, virusi pa so poimenovani in oštevilčeni po vrstnem redu, po katerem so bili odkriti. Torej, najprej je bil odkrit virus 1, pa potem 2, 15 … Ne vemo pa takoj točno, kako so med seboj povezani, šele kasneje smo ugotovili, da je virus št. 16 v sorodu z virusom nekje nad 30, pa 18 s tistim okrog 45 … Imunost zaradi podobnosti torej deluje tudi na te sorodne vrste skoraj stoodstotno, kar pomeni, da se nismo zaščitili le pred tem sedmim, marveč proti vsem sorodnikom v prvem kolenu. Imunost je torej vsaj proti tipom, ki v teoriji lahko povzročijo spremembe na materničnem vratu, nekje 95-odstotno. Povedati moramo tudi to, kar pogosto zapostavljamo … Na vsa usta vpijemo o raku materničnega vratu, pa raku anusa, a pozabljamo na to, da do tega pride šele preko predrakavih sprememb. Tudi te niso nedolžne, nočemo jih namreč puščati v ženskem telesu, torej na materničnem vratu, da bi se tam razvile v raka, želimo jih odstraniti. Ker ljudje danes prej spolno dozorijo kot včasih, vsaj tako se zdi, do teh sprememb pride prej, dejstvo pa je tudi, da danes ženske rojevajo kasneje, v povprečju nekje okrog 30. leta starosti. To obdobje za razvoj predrakavih oblik se je torej močno povečalo. Če se dotaknemo še odstranitve, del materničnega vratu odrežemo, a čeprav gre z vidika spremembe za zelo enostavno zadevo, ta ni tako nedolžna glede posledic. S tem se povečujejo možnosti prezgodnjega poroda in vsega, kar je s tem povezano, nedonošen otrok, slabši razvoj, lahko tudi hujše oblike bolezni, kot je cerebralna paraliza. Teh zadev je veliko. Recimo, da dandanes v Sloveniji odkrijemo okrog 80 primerov raka materničnega vratu. Koliko pa mislite, da odkrijemo predrakavih sprememb? Malce manj kot 3000.

DAVID: Virus HPV najbrž ni stvar let in razmišljanje, da ga lahko dobijo le mladi, je najverjetneje napačno?

Leon Meglič, dr. med.: Približno 80 odstotkov moških je okuženih z virusi HPV, vendar je »čiščenje« manj uspešno, kot pri dekletih (prej smo omenili, da je tam odstotek kar 95-odstoten). Očiščenje po naravni poti je zato veliko slabše, zaradi česar so moški v veliki večini kužni celo življenje, tako ali drugače. Pri ženskah, ki imajo sluznice, se kondilomi oziroma od virusov HPV povzročene bradavice pojavijo zelo hitro, medtem ko imajo moški na penisu kožico čez na glavici, zato se bradavice pojavijo redkeje, pogostejše so, če pride do imunske oslabitve. Nikakor pa to ne pomeni, da moški ni okužen, da ne bo prenašal virusa. A dejstvo je tudi, da testov za moške ne poznamo, zato je lahko za moškega edini indikator to, da ima ali nima bradavic. Druga stvar je sluznica na anusu, kjer pogosto pri istospolnih partnerjih najdemo obroč bradavic. Anus je namreč podobno občutljiv kot maternični vrat in se ne obnaša kot koža.

DAVID: Govorili smo o varnosti cepiva, morda veste več o njegovem razvoju, kako dolgo se že uporablja?

Leon Meglič, dr. med.: Mislim, da so prva cepiva luč sveta ugledala leta 2005, bila so 2-valentna, proti tipoma 16 in 18, najbolj pogostima povzročiteljema predrakavih obolenj. Temu je sledilo 4-valentno, ki so mu dodali tipe 6 in 11, torej proti genitalnim bradavicam, danes pa poznamo 9-valentno, ki je aktualno od leta 2014. To naš ščiti, kot smo dejali že poprej, proti sedmim najbolj pogostim tipom in njihovim bližnjim sorodnikom, gre za širok spekter.

DAVID: Mlade cepimo z dvema dozama, medtem ko so starejši pogosto deležni treh doz. Zakaj tako?

Leon Meglič, dr. med.: Imunski odziv je pri starejših slabši, ugotavljamo pa, da je za mlade pred petnajstim letom, kot kaže, pogosto dovolj že ena sama doza, vendar še nismo povsem raziskali tega. Odrasli se na drugi strani, kot ste že dejali, cepijo s tremi dozami. No, ker ravno govorimo za moško revijo, moramo povedati, da so fantje šele v prejšnjem šolskem letu vstopili v cepljenje, nastopilo pa je kar nekaj težav v smislu razmišljanja, češ zakaj se bo fant cepil proti raku na materničnem vratu. Kako to dopovedati dvanajst let staremu fantu? Raje bi umrl, kot da bi oblekel roza majico … En primer težav je tudi ta, da je ZD Ljubljana pošiljal obvestila, naj se deklica pride cepit, čeprav je bilo vabilo namenjeno dečku – ne poznamo veliko deklic, z imenom Tomaž.

DAVID: S kakšnimi pobudami poskušate cepljenje proti HPV popularizirati in ga približati čim večjim skupinam?

Leon Meglič, dr. med.: Osebno sem obiskal več osnovnih šol in prepričeval starše, saj obstaja problem, da to cepljenje izvajajo zdravniki šolske medicine, ki, z vsem spoštovanjem, ne vidijo posledic okužb, ki nastanejo pozneje v življenju. Zdravniki so zato bolj navdušeni nad cepljenjem proti ošpicam, saj jih dobivajo otroci, dobivajo oslovski kašelj, davico … Vse te bolezni videvajo in razumejo, medtem ko se te okužbe pojavljajo pozneje v življenju, ko oboleli ni več njihov pacient. Zagretost za prepričevanje staršev je torej manjša kot pri klasičnih otroških boleznih, seveda s svetlimi izjemami. Je pa to težava, zato se zdi, da smo ginekologi boljši sogovorniki na to temo, saj lahko staršem ponudimo več informacij, tudi anekdot. Dejstvo je, da sam ne morem obiskati vseh osnovnih šol, pa tudi drugi kolegi imajo boljši ali slabši dar govora in ne samo to, tudi časovna okna ipd. Mogoče bi bil dober korak pogovorna oddaja, se pa trudimo, kot se trudi onkološki inštitut s programom ZORA, skrbimo tudi za preventivo in dosegamo res dobre rezultate. Ozaveščenost je velik problem.